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Urologia

Avaliação da Fertilidade
A incidência de casais com infertilidade é estimada em 15%. A causa desta infertilidade pode ser somente masculina em 30% dos casos e parte de uma combinação de fatores masculinos e femininos em outros 20% dos casais. Portanto, em metade dos casais que não conseguem engravidar, o fator masculino está envolvido, por isso, é mandatório que todos os homens sejam investigados com anamnese, exame físico e exames laboratoriais.

Anamnese
A duração da infertilidade do casal e se algum tipo de tratamento já foi tentado. No passado, a avaliação da fertilidade era postergada até que o casal fosse incapaz de estabelecer gravidez em um ano. A filosofia atual é que a avaliação deve se iniciar em qualquer momento que o casal expressar preocupação quanto à sua fertilidade.
Ocorrência de gravidez com parceiros atuais e anteriores e qual idade tinham quando aconteceu. Dificuldades, avaliações prévias e tratamentos realizados para que estas gravidezes fossem possíveis devem ser questionadas. História de cirurgia na bexiga, cirurgia pélvica ou retroperitoneal sugere a possibilidade de disordens relacionadas com a ejaculação.

Frequência sexual
O ideal é que a relação sexual seja realizada a cada 48 horas (dia sim, dia não) durante o período ovulatório da esposa.  

Hábitos Sexuais
Deve-se abolir o uso de lubrificantes porque são altamente espermatotóxicos. Até mesmo a saliva pode comprometer a motilidade dos espermatozóides. Quando for impossível ter relações sem lubrificação prévia, dê preferência à clara de ovo e óleos vegetais. Deve ser questionado quanto à prática de relação sexual anal sem preservativos e se a parceira tem o hábito de engolir o sêmen do marido.

Criptorquidismo (ausência do testículo no escroto)
Aproximadamente 30% dos homens com criptorquidismo unilateral e 50% daqueles com criptorquidismo bilateral apresentam uma baixa produção de espermatozóides. A idade com que estes pacientes apresentaram a descida espontânea ou cirúrgica dos testículos é de suma importância, uma vez que pacientes que ainda apresentam testículos criptorquídicos na puberdade terão sua taxa de fertilidade alterada, mesmo após a sua correção.

Trauma testicular ou torção testicular
Aproximadamente 30% a 40% dos homens com história de torção unilateral apresentam alterações no espermograma. Isto é devido a uma quebra na barreira hemato-testicular ou então porque se acredita que testículos que são susceptíveis à torção também apresentam um defeito preexistente na espermatogênese.

Puberdade incompleta ou atrasada
Pode revelar uma causa endocrinológica para o problema como, por exemplo, o hipogonadismo hipogonadotrófico. A presença de ginecomastia, aumento das glândulas mamárias no homem, também pode ser pista de um problema de origem hormonal.

Caxumba
A presença de orquite pós caxumba (mais conhecida como testículo rendido) é associada com grandes danos na produção de espermatozóides, sendo que 40 a 70% dos pacientes apresentam atrofia testicular importante.

Diabetes mellitus ou esclerose múltipla
Pode prejudicar a potência e a ejaculação.

Tratamentos para câncer
Qualquer paciente que foi tratado com radioterapia e quimioterapia tem alto risco para produção anormal ou ausência de produção de espermatozóides. Os pacientes que tiveram câncer testicular são particularmente os mais afetados.

História de cirurgia para correção de hérnia
Sugere a presença de lesão iatrogênica dos deferentes. Outras cirurgias também são importantes, principalmente cirurgias da bexiga, próstata, retroperitôneo e escroto.

Qualquer processo infeccioso ou inflamatório do trato genitourinário
Em especial, as doenças sexualmente transmissíveis e infecções urinárias que acometem a próstata e os epidídimos. Além disso, o simples fato de existir febre alta para qualquer outro processo infeccioso prejudica a espermatogênese.

Infecções respiratórias de repetição
Sugerem a possibilidade de haver a espermatozóides imóveis devido a defeitos estruturais da cauda do espermatozóide.

Exposição a elementos que aumente a temperatura testicular
Criptorquidismo, varicocele, o uso de saunas e banheiras com água quente. Uso de cuecas apertadas e certas atividades profissionais, como motoristas e cozinheiros.

História de exposição a certas medicações, drogas ou toxinas
Esteróides anabolizantes, anti-hipertensivos, agentes quimioterápicos, cimetidina, ranitidina, cetoconazol, espironolactona, nitrofurantoína, colchicina, alopurinol, tetraciclina, eritormicina, gentamicina, sulfassalazina, gás laranja, gases anestésicos, benzeno, DBCP, chumbo, manganês, cádmio, heroína, maconha, metadona e tabaco, entre outros.

Exame físico
Como os túbulos seminíferos perfazem cerca de 85% do volume testicular, um exame cuidadoso dos testículos pode identificar se a causa da infertilidade é testicular ou pós-testicular. 
O testículo de um adulto normal tem em média 4.5cm em comprimento, 2.5 cm em largura e 18 mL em volume. Se houver algum insulto testicular antes da puberdade, o testículo tende a ser pequeno e firme, enquanto insultos após a adolescência deixam os testículos pequenos e amolecidos. A próstata deve ser avaliada quanto ao seu tamanho (frequentemente ela se encontra diminuída em homens de deficiência androgênica) e consistência (amolecida e dolorosa na prostatite, endurecida no câncer). O pênis deve ser examinado para qualquer anormalidade que pode interferir na deposição do sêmen na vagina (hipospádia, curvatura anormal, fimose). O epidídmo deve ser palpado e sua irregularidade pode indicar infecção ou obstrução. Finalmente, o deferente deve ser palpado porque aproximadamente 2% dos homens inférteis apresentam agenesia congênita dos deferentes e das vesículas seminais. Como estes homens têm um alto risco de ser portador de um ou mais genes da fibrose cística, eles devem ser submetidos à avaliação genética apropriada. Os cordões espermáticos devem ser cuidadosamente avaliados quanto à presença de varicocele. O paciente deve ser examinado sempre em pé, com uma sala de exame em temperatura ambiente, e realizando a manobra de Valsalva, isto é, aumentar a pressão abdominal para provocar refluxo, normalmente pedindo para que o paciente assopre nas costas das mãos sem deixar escapar o ar.